ALLEGATO 3-4-4ter
(Art. 56 Regolamento IVASS 40/18)


INFORMATIVA SUL DISTRIBUTORE
Il distributore ha l’obbligo di consegnare/trasmettere al contraente il presente documento, prima della sottoscrizione della prima proposta o, qualora non prevista, del primo contratto di assicurazione (fatto salvo si tratti di un contratto IBIP distribuito da intermediari iscritti nella sezione D del RUI, applicandosi in tal caso la disciplina dettata dalla Consob), di metterlo a disposizione del pubblico nei propri locali, anche mediante apparecchiature tecnologiche, oppure di pubblicarlo su un sito internet ove utilizzato per la promozione e collocamento di prodotti assicurativi, dando avviso della pubblicazione nei propri locali. In occasione di rinnovo o stipula di un nuovo contratto il distributore consegna o trasmette le informazioni di cui all’Allegato 3 solo in caso di successive modifiche di rilievo delle stesse.

Sezione I – Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente
Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere verificati consultando il RUI sul sito internet dell’IVASS (www.ivass.it).


Intermediario che entra in contatto con il cliente:
(l’intermediario proponente viene segnalato con una x nella colonna di sinistra)

  • x
Cognome Nome Qualifica Iscrizione RUI Intermediario I livello
TRUZZI GLENDA Dipendente operante anche al di fuori dei locali dell'intermediario E000058327 del 28-07-2010 - -
RUSTIGHI ANNA CHIARA Collaboratore di intermediario E000576633 del 9-06-2017 - -
PIERACCINI PAOLA Collaboratore di intermediario E000085650 del 2-04-2007 - -
MAKAROVIC BEATRICE Dipendente operante anche al di fuori dei locali dell'intermediario E000539323 del 11-01-2016 - -
IEZZI RITA Collaboratore di intermediario E000085649 del 2-04-2007 - -
  GORI PAOLO Agente A000085647 del 02-04-2007 - -
  AMBROSIO RAFFAELLA Collaboratore di intermediario E000500009 del 26-09-2014 - -
 
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Intermediario per il quale è svolta l’attività:
  • Ragione sociale: GORI PAOLO
    Iscrizione RUI: A000085647 del 02-04-2007
    Sede legale: VIA SENESE 12 - GROSSETO (GR)
Telefono: 0564 28529
Indirizzo e-mail: grosseto@GROUPAMA.IT
Indirizzo PEC: paolo.gori@pec.it
Sito internet: www.paologoriassicurazionieinvestimenti.it

Sezione II – Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo e riassicurativo
a. Sono stati messi a disposizione nei locali del distributore oppure pubblicato sul proprio sito internet i seguenti elenchi:
1. elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico; in caso di collaboratore iscritto in sezione E, sono indicati i rapporti dell’intermediario principale con il quale collabora.
2. elenco degli obblighi di comportamento cui adempiono, indicati nell’allegato 4-ter del Reg. IVASS n. 40/2018.
b. è possibile richiedere la consegna o la trasmissione dell’elenco sub a.1 nel caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunicazione a distanza.

Sezione III – Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d’interessi
a. Gli intermediari ivi indicati non detengono una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di alcuna impresa di assicurazione;
b. Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto delle eventuali società di intermediazione ivi indicate.

Sezione IV – Informazione sugli strumenti di tutela del contraente
a. L’attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge.
b. Il contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, di inoltrare per iscritto il reclamo all’intermediario (utilizzando i riferimenti indicati nella sezione I) o all’impresa preponente (secondo le modalità ed i recapiti indicati nel DIP aggiuntivo). Nel caso in cui il reclamo abbia esito insoddisfacente o in caso di assenza di riscontro entro i termini di legge, il contraente ha la facoltà di rivolgersi all’IVASS o alla Consob secondo quanto indicato nei DIP aggiuntivi.
c. Il contraente ha la facoltà di avvalersi di eventuali sistemi alternativi di risoluzione delle controversie previsti dalla normativa vigente indicati nei DIP aggiuntivi.

INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO ASSICURATIVO NON-IBIP
Il distributore ha l’obbligo di consegnare o trasmettere al contraente, prima della sottoscrizione di ciascuna proposta, qualora non prevista, di ciascun contratto assicurativo, il presente documento, che contiene notizie sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita e sulle remunerazioni percepite.

Intermediario che entra in contatto con il cliente:
(l’intermediario proponente viene segnalato con una x nella colonna di sinistra)

  • x
Cognome Nome Qualifica Iscrizione RUI Intermediario I livello
TRUZZI GLENDA Dipendente operante anche al di fuori dei locali dell'intermediario E000058327 del 28-07-2010 - -
RUSTIGHI ANNA CHIARA Collaboratore di intermediario E000576633 del 9-06-2017 - -
PIERACCINI PAOLA Collaboratore di intermediario E000085650 del 2-04-2007 - -
MAKAROVIC BEATRICE Dipendente operante anche al di fuori dei locali dell'intermediario E000539323 del 11-01-2016 - -
IEZZI RITA Collaboratore di intermediario E000085649 del 2-04-2007 - -
  GORI PAOLO Agente A000085647 del 02-04-2007 - -
  AMBROSIO RAFFAELLA Collaboratore di intermediario E000500009 del 26-09-2014 - -

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Intermediario per il quale è svolta l’attività:
  • Ragione sociale: GORI PAOLO
    Iscrizione RUI: A000085647 del 02-04-2007
    Sede legale: VIA SENESE 12 - GROSSETO (GR)
Telefono: 0564 28529
Indirizzo e-mail: grosseto@GROUPAMA.IT
Indirizzo PEC: paolo.gori@pec.it
Sito internet: www.paologoriassicurazionieinvestimenti.it

Sezione I – Informazioni sul modello di distribuzione
a. si dichiara che l’intermediario agisce in nome e per conto di una o più imprese di assicurazione:

GROUPAMA ASSICURAZIONI SOCIETA' PER AZIONI
ALLIANZ DIRECT SOCIETÀ PER AZIONI
TUTELA LEGALE S.P.A.

Si dichiara che il contratto viene distribuito in collaborazione con altri intermediari ai sensi dell’articolo 22, comma 10, del decretolegge 18 ottobre 2012 n.179, convertito nella legge 17 dicembre 2012, n.221:
(l’intermediario specifico viene segnalato con una x nella colonna di sinistra)
 

  • x
Cognome e Nome / Denominazione sociale Iscrizione RUI Imprese Mandanti
ABY BROKER SRL
Sede legale: VIA MONTENAPOLEONE 8 - 20121 MILANO (MI)
PEC: abybroker@pecsolution.it
B000137063 del 06-08-2007 -
ADMIRAL INTERMEDIARY SERVICES SA
Sede legale: -
PEC: -
UE00010496 ARAG SE
DEAL BROKER SRL
Sede legale: LUNGOTEVERE MELLINI 12 - 00143 ROMA (RM)
PEC: -
B000435992 del 11-01-2013 -
FACILE.IT BROKER DI ASSICURAZIONI SPA
Sede legale: VIA SANNIO 3 - 20137 MILANO (MI)
PEC: facile.it-broker@pec.it
B000480264 del 13-02-2014 -
FINANCING & CREDIT BROKER S.R.L.
Sede legale: VIA DI VIGNA STELLUTI 157 - 00191 ROMA (RM)
PEC: -
B000410053 del 13-03-2012 -
  INSURTECH MGA SRL
Sede legale: VIALE MILANOFIORI STRADA 4 PALAZZO Q5 - 20090
ASSAGO (MI)
PEC: -
A000607535 del 1-08-2018 SIAT SOCIETA' ITALIANA ASSICURAZIONI E RIASSICURAZIONI
PER AZIONI AFI ESCA IARD LLOYD'S INSURANCE COMPANY SA
CF LIFE COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI VITA S.P.A. CF
ASSICURAZIONI S.P.A. - COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE PER
IL CREDITO E LA FAMIGLIA ARAG SE COMPAGNIA
ASSICURATRICE LINEAR S.P.A. AMISSIMA ASSICURAZIONI
S.P.A. QBE EUROPE SA/NV ASSICURATRICE MILANESE SPA -
COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI EUROP ASSISTANCE ITALIA
S.P.A. SACE BT S.P.A. NOBIS COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI
S.P.A. ARGOGLOBAL ASSICURAZIONI S.P.A. AFI ESCA
  S.P.A. PRIMA ASSICURAZIONI
Sede legale: VIA SPERONARI, 8 - 20123 MILANO (MI)
PEC: prima.it@legalmail.it
A000511660 del 03-02-2015 WAKAM IPTIQ EMEA P&C SA IPTIQ EMEA P&C SA GREAT
LAKES INSURANCE SE
  SOCIALBROKER SRL
Sede legale: VIA MINCIO 20 - 20139 MILANO (MI)
PEC: -
B000618365 del 11-01-2019 -
  SRL ASSIMEDICI
Sede legale: VIALE DI PORTA VERCELLINA 20 - 20123 MILANO (MI)
PEC: info@assimedici.eu
B000401406 del 12-12-2011 -

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Sezione II – Informazioni sull'attività di distribuzione e consulenza
Con riguardo al contratto proposto, l’intermediario:
( ) Fornisce al contraente una consulenza ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 3, del Codice, ovvero una raccomandazione personalizzata;
Indicazione delle attività prestate nell’ambito della consulenza, delle caratteristiche e del contenuto delle prestazioni rese:
__________________________________________________________________________________________________
( ) Fornisce una consulenza fondata su un'analisi imparziale e personale ai sensi dell'articolo 119-ter, comma 4 del Codice in
quanto fondata sull'analisi di un numero sufficiente di prodotti assicurativi disponibili sul mercato che consenta di formulare una
raccomandazione personalizzata secondo criteri professionali in merito al prodotto adeguato a soddisfare le esigenze del cliente;
( ) Distribuisce in modo esclusivo i contratti delle seguenti imprese di assicurazione:
__________________________________________________________________________________________________
(x) Distribuisce contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più
imprese di assicurazione;
( ) Fornisce le seguenti altre informazioni utili a garantire il rispetto delle regole di trasparenza previste dall'art. 119-bis, comma 7
del Codice:
__________________________________________________________________________________________________
 
Sezione III – Informazioni relative alle remunerazioni
a. natura del compenso (sono indicate più opzioni in caso di combinazione delle diverse tipologie):
( ) Onorario corrisposto direttamente dal cliente:
Importo del compenso o, se non disponibile, metodo per calcolarlo:
__________________________________________________________________________________________________
(x) Commissione inclusa nel premio assicurativo
( ) Altro tipo di compenso (compresi i benefici economici di qualsiasi tipo offerti o ricevuti in virtù dell’intermediazione effettuata):
__________________________________________________________________________________________________
b. nel caso di polizza RC Auto, la misura delle provvigioni percepite è la seguente (ai sensi del Regolamento ISVAP n.23 del 9 maggio 2008 di attuazione dell’art.131 del Codice):

GROUPAMA ASSICURAZIONI SOCIETA' PER AZIONI
Provvigioni RCAUTO: 7,94%
 
ALLIANZ DIRECT SOCIETÀ PER AZIONI
Provvigioni RCAUTO: 7,72%
 

Nota bene
I livelli provvigionali sono espressi in valore percentuale in rapporto al premio globale, comprensivo di imposte e contributo al Servizio Sanitario Nazionale, relativo alla Garanzia Responsabilità Civile Auto e Natanti e calcolati ipotizzando l’applicazione dei Tributi Erariali con un’aliquota pari al 12,50%. Le modifiche delle imposte sull’assicurazione RC Auto, praticabile dalle province a seguito dell’entrata in vigore del D.Lgs. n. 68/2011 (c.d. “federalismo fiscale”), possono determinare la variazione del valore percentuale delle provvigioni di cui sopra. In ogni caso nei documenti contrattuali verrà indicata la provvigione effettivamente percepita.

c. nel caso di collaborazioni orizzontali o con intermediari iscritti nella sezione E del Registro, l’informativa di cui alle lettere a. e b. è complessivamente relativa ai compensi percepiti dagli intermediari coinvolti nella distribuzione del prodotto assicurativo.

Sezione IV – Informazione sul pagamento dei premi
a. Con riferimento al pagamento dei premi:
i premi pagati dal contraente all’intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.
b. Le modalità di pagamento dei premi ammesse:
1.assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
2.ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche in forma on line, che abbiamo quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3.denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta/00 euro annui per ciascun contratto.

ELENCO DELLE REGOLE DI COMPORTAMENTO DEL DISTRIBUTORE
Il distributore ha l’obbligo di mettere a disposizione del pubblico il presente documento nei propri locali, anche mediante apparecchiature tecnologiche oppure pubblicarlo sul proprio sito internet ove utilizzato per la promozione ed il collocamento di prodotti assicurativi, dando avviso della pubblicazione nei propri locali. Nel caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunicazione a distanza, il distributore consegna o trasmette al contraente il presente documento prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto di assicurazione.
 
GORI PAOLO
Numero e data di iscrizione al RUI: A000085647 del 02-04-2007

Sezione I – Regole generali per la distribuzione di prodotti assicurativi
a. obbligo di consegna al contraente dell’allegato 3 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018, prima della sottoscrizione della prima proposta o, qualora non prevista, del primo contratto di assicurazione, di metterlo a disposizione del pubblico nei locali del distributore, anche mediante apparecchiature tecnologiche, e di pubblicarlo sul sito internet, ove esistente;
b. obbligo di consegna dell’allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018, prima della sottoscrizione di ciascuna proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto di assicurazione;
c. obbligo di consegnare copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o documento sottoscritto dal contraente;
d. obbligo di proporre o raccomandare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell’assicurato, acquisendo a tal fine, ogni utile informazione;
e. se il prodotto assicurativo risponde alle richieste ed esigenze, obbligo di informare il contraente di tale circostanza, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione. In mancanza di tale dichiarazione, il prodotto assicurativo non può essere distribuito;
f. obbligo di valutare se il contraente rientra nel mercato di riferimento identificato per il contratto di assicurazione proposto e non appartiene alle categorie di clienti per i quali il prodotto non è compatibile, nonché l’obbligo di adottare opportune disposizioni per ottenere dai produttori le informazioni di cui all’articolo 30-decies comma 5 del Codice e per comprendere le caratteristiche e il mercato di riferimento individuato per ciascun prodotto;
g. obbligo di fornire in forma chiara e comprensibile le informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentire al contraente di prendere una decisione informata.
 
Sezione II – Regole supplementari per la distribuzione di prodotti di investimento assicurativi
a. prima della sottoscrizione di ciascuna proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, obbligo di consegna/trasmissione al contraente copia dell’Allegato 4-bis al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018
b. obbligo di valutare l’adeguatezza oppure l’appropriatezza del prodotto di investimento assicurativo proposto;
c. in caso di vendita con consulenza, obbligo di informare il contraente se il prodotto è adeguato, specificandone i motivi e dandone evidenza in un’apposita dichiarazione. In mancanza di tale dichiarazione, il prodotto assicurativo non può essere distribuito con consulenza;
d. in caso di vendita senza consulenza di un prodotto di investimento assicurativo, obbligo di informare il contraente se il prodotto è inappropriato, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione;
e. in caso di vendita senza consulenza di un prodotto di investimento assicurativo, obbligo di informare il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di accertare l’appropriatezza del prodotto proposto, nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque il prodotto, obbligo di informarlo di tale circostanza, specificandone i motivi e dandone evidenza in un’apposita dichiarazione;
f. obbligo di fornire le informazioni di cui all’articolo 121-sexies, commi 1 e 2, del Codice.
 
AGENZIA
GORI PAOLO
VIA SENESE 12 - 58100 GROSSETO (GR)
ISCRIZIONE RUI: A000085647 del 02-04-2007
 
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA CONSEGNA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE
(Art. 56, comma 8, Regolamento IVASS 40/2018)
 
  • Nome e Cognome o
    Denominazione sociale
Codice fiscale o p.iva
 
  • Indirizzo:
 
Polizza Numero:
 


Il Sottoscritto dichiara di aver ricevuto copia del documento:
( X ) “Allegato 3 – Informativa sul distributore”;

( X ) "Allegato 4 – informazioni sulla distribuzione del prodotto assicurativo non-IBIP";

( X ) “Allegato 4 - ter – Elenco delle regole di comportamento del distributore”.

Luogo e data ___________________________
 
Firma del contraente ___________________________